Катастрофа над Боденским озером

Материалы расследования причин катострофы.




P.S. Теги не работают?

Да все в общем и так было ясно - диспетчер облажался по полной. Теперь это написано официально. Жаль, судить некого.

Неа. Просто руководство компании сделало диспечера козлом отпущения. Короче был у них бардак почище нашего. Оказалось что диспечер выполнял работу которую обязаны были выполнять несколько человек! Часть аппаратуры не работала, а в помещении диспечрской находился посторонний - какой-то знакомый, коллега или еще какой чел с которым злополучный диспечер лясы точил. Такие дела. игрохнули этого диспечера именно по этой причине - чтобы свалить на него всю вину, а самим остаться чистенькими.

Не несите глупостей. Вывод комиссии (руководство компании тут вообще не при делах) однозначен и правилен - к катастрофе привели ошибки диспетчера. При этом сказки о его загруженности оставьте детям - в его секторе было 2 самолета (Ту и Боинг), еще один ожидался прибытием (А320). Диспетчер обладал всей необходимой информацией, вся необходимая для УВД в его секторе техника работала, и тем не менее он умудрился не обратить внимание на то, что оба самолета находятся на одной высоте. Скорее всего, его шиза скосила типа "этот идет на 10800, а этот на 10800 - ну так они на разных эшелонах". Соответственно, появления предпосылок к летному происшествию он не заметил, положенных действий (заблаговременное разведение по эшелонам) не принял - невыполнение основных служебных обязанностей, преступная халатность, повлекшая за собой...

Наличие людей в помещении диспетчерской - обычное дело, а уж точить с ними лясы или сказать "Тихо!", если мешают, решать ему самому.

Так вроде бы был слух что посторонним был субъект женскага полу...
может он как раз сидел голым попом на пультю

Ну да, типа если диспечер мечется между двумя мониторами это нормально? Да и вообще за порядком руководство следить должно.

Как-то это все плохо пахнет...

> Короче был у них бардак почище нашего.

Я частенько не понимаю одного. Где была перестройка? В России или на западе? Где был бардак? Почему в России бардак был, но не в жизненно важных сферах, а на западе его (официально) не было, но фактически он до сих пор имеет место быть!?
Что за ерунда в "прогрессивной" Европе?!

P.S. это был крик души и праздные вопросы.... :-(

Прошу не забывать, что это материалы ТЕХНИЧЕСКОЙ комиссии. Она устанавливает ПРИЧИНЫ происшествия, но не ВИНОВНОСТЬ конкретных лиц. Разница существенная.

Действия диспетчера названы главной причиной трагедии, но не единственной. Среди других причин названы и действия экипажа Ту-154. Боюсь, что в наших СМИ это постараются замолчать.

Сразу же после опубликования материалов комиссии, Скайгайд признала свою вину и принесла извинения. Этим людей не вернёшь, но хотелось бы такой же оперативности от БАЛ.

Скайгард не увольняла диспетчера по причине того, что она разделяла с ним ответственность за происшедшее.
Экипаж Ту тоже не безгрешен. Его ошибка заключается в нарушении правил безопасности полётов. Экипаж следует в первую очередь командам бортовой системы безопасности полётов, а во вторую очередь - командам земли. В данном случае экипаж выполнил команду земли, не обращая внимания на показания своих приборов.
Основная вина лежит на Скайгарде, но выяснять нужно все факты. Чтобы повтора не было.

У меня после прочтения доклада возникает ряд вопросов.

1. Понимал ли экипаж Ту после получения сигнала от системы TCAS (о необходимости набора высоты), что система TCAS, установленная на Боинге подаст его пилоту сигнал на снижение?

2. Осознавал ли экипаж Ту, что выполнение команды диспетчера на снижение и выполнение пилотом Боинга команды TCAS (на снижение), может привести к столкновению самолетов?

3. Знал ли диспетчер в момент подачи команды экипажу Ту на снижение, что через 5сек, на борту самолета сработает система TCAS?

4. Знал ли диспетчет (и если да, то когда он об этом узнал), что сработала система TCAS и какие команды она выдавала пилотам.

1. Система предупреждения о столкновении не может быть панацеей - она предназначена для простейшего случая двух самолетов, а у диспетчера картина куда точнее и полнее.
2. Экипаж обязан выполнять прямые указания диспетчера.
3. Попытка переложить ответственность на экипаж с данном случае выглядит просто глупо.

2 bundesburger
> Экипаж следует в первую очередь командам бортовой системы безопасности полётов, а во вторую очередь - командам земли. В данном случае экипаж выполнил команду земли, не обращая внимания на показания своих приборов.

Это не соответствует действительности. Первое противоречит элементарному здравому смыслу, второе - в записи полетов диспетчер повторил команду минимум дважды, требуя немедленного изменения высоты.
Навряд ли сейчас неизвестны какие-либо факты о деле. Вопрос в оценке этих фактов.

2 ED
Да уж, мля, оперативность налицо - всего лишь через два года признать очевидное. Комиссия, похоже, попыталась угодить всем, приплетя-таки "вину" экипажа.

Швейцарцы официально признали вину за происшедшее. Домыслы о вине российского экипажа не подтверждены.

Кирилл>Система предупреждения о столкновении не может быть панацеей - она предназначена для простейшего случая двух самолетов
Система служит последним средством предупреждения столкновений (последнее только визуальное наблюдение). Вступает в работу тогда, когда диспетчер не выполнил свои функции.

Кирилл>Экипаж обязан выполнять прямые указания диспетчера.
В случае противоречия указаний диспетчера и системы ТКАС экипаж ОБЯЗАН следовать указаниям системы.

Кирилл>Попытка переложить ответственность на экипаж с данном случае выглядит просто глупо.
Такой попытки в выводах комиссии не вижу. Каждый получил свою долю. Скайгайт больше всех. Но отрицать вину экипажа нечестно, глупо и преступно.

bundesburger>Экипаж следует в первую очередь командам бортовой системы безопасности полётов, а во вторую очередь - командам земли. В данном случае экипаж выполнил команду земли, не обращая внимания на показания своих приборов.
Кирилл>Это не соответствует действительности. Первое противоречит элементарному здравому смыслу, второе - в записи полетов диспетчер повторил команду минимум дважды, требуя немедленного изменения высоты.
Это соответствует действительности и всем нормативным документам. После срабатывания системы ТКАС диспетчер может хоть сто раз повторять свои команды. Команды ТКАС важнее.

Кирилл>Да уж, мля, оперативность налицо - всего лишь через два года признать очевидное. Комиссия, похоже, попыталась угодить всем, приплетя-таки "вину" экипажа.
Обычный срок для таких происшествий. Выводы вполне нормальные и действительно вполне очевидные с самого начала. В том числе и вина экипажа.

Rada>Швейцарцы официально признали вину за происшедшее. Домыслы о вине российского экипажа не подтверждены.
Разве признание вины швейцарцами автоматически снимает вину с россиян? Какие подтверждения кроме выводов комиссии Вам нужны?

Разве признание вины швейцарцами автоматически снимает вину с россиян? Какие подтверждения кроме выводов комиссии Вам нужны?

 

А какие выводы мы имеем? То, что в России и в Европе слегка различаются процедуры по выполнению комманд бортовой TCAS?

Тут нужно не винить, а приводить свои нормы в соответствии с европейскими, если уж на то пошло.

А существует ли реально единство этих норм. А основном ссылаются на рекомендации производителя прибора и нормы принятые на британский АИП - Сборник аэронавигационной информации (Aeronautical Information Package), где четко указано, что при разногласиях команд прибора и земли надо выполнять команды прибора.
А в ИКАО похоже такого нет

Председатель МАК Т.Анодина в среду в ходе рабочей встречи с генеральным секретарем ICAO К.Перейрой выдвинула предложение рассмотреть возможность обсуждения данной проблемы, связанной с обслуживанием воздушного движения, под эгидой этой международной организации. Эта проблема требует всестороннего рассмотрения и обмена информацией, отметили в МАК. Недостаточная проработка нормативной базы, регламентирующей действия пилотов на воздушных судах, оборудованных TCAS, рассматривается в настоящее время как одна из причин столкновения в небе Германии российского Ту-154 и грузового "Боинга-747", ставшего причиной гибели 71 человека.

 

[quote|Rada, 20.05.2004 08:36:38 :]

Разве признание вины швейцарцами автоматически снимает вину с россиян? Какие подтверждения кроме выводов комиссии Вам нужны?

 

А какие выводы мы имеем? То, что в России и в Европе слегка различаются процедуры по выполнению комманд бортовой TCAS?

Тут нужно не винить, а приводить свои нормы в соответствии с европейскими, если уж на то пошло.[/quote]

Приводить надо, а получается, что вместо приведения к международным стандартам всюду злорадство по поводу вины диспетчера.

2 Bird Man
Не порите чушь, ей больно. И европейские нормы здесь надо менять, а не наши.

2 Rada
Именно так. У нас команды диспетчера имеют наивысший приоритет и это правильно - диспетчер априори имеет более точную и полную картину, чем экипаж. И ситуация может быть куда сложнее, чем 2 ЛА на одной высоте.

[quote|Кирилл, 20.05.2004 10:42:27 :]2 Bird Man
Не порите чушь, ей больно. И европейские нормы здесь надо менять, а не наши.[/quote]

То есть диспетчер должен быть главнее TCAS????

Сами-то понимаете, какую глупость говорите?

TCAS придумана, как "средство против ошибок диспетчера"


Да и для всех еще один нюанс, Боиг-то пошел вниз, а, если я не ошибаюсь, в этом случаи диспетчер уже не нес ответственность за Боинг.

Случаи-то бывают разные: оборудование (у диспетчера) может выйти из строя, связи может по той или иной причине не быть, диспетчер может проспать опасную ситуацию и не предупредить, но если TCAS тебе говорит одно, а диспетчер орет прямо противоположное, то это значит, что с его (диспетчера) стороны видно, что следование указаниям TCAS приведет тебя к аварии (третий ЛА, например, помешает).
PS: Диспетчер отвечает за всех, кто выполняет его команды.

Rada>в России и в Европе слегка различаются процедуры по выполнению комманд бортовой TCAS?
Не различаются. Нормативы ИКАО обязательны и для России. Нормативы Евроконтроля обязательны для всех самолётов, летающих над Европой. Соответствующие документы давно опубликованы, в РЛЭ Ту-154 внесены действия экипажа при срабатывании ТКАС, экипаж конкретного самолёта проходил обучение по ТКАС. Чего ещё надо?

[quote|Кирилл, 20.05.2004 11:00:32 :]Случаи-то бывают разные: оборудование (у диспетчера) может выйти из строя, связи может по той или иной причине не быть, диспетчер может проспать опасную ситуацию и не предупредить, но если TCAS тебе говорит одно, а диспетчер орет прямо противоположное, то это значит, что с его (диспетчера) стороны видно, что следование указаниям TCAS приведет тебя к аварии (третий ЛА, например, помешает).
PS: Диспетчер отвечает за всех, кто выполняет его команды.[/quote]

БРАВО!
То есть надо "умереть под ответственность диспетчера" а не "выжить благодаря TCAS"???

Нафига тогда ваще TCAS???
Как "устройство для подготовки к неминуемой гибели"???

[quote|Кирилл, 20.05.2004 11:00:32 :]Случаи-то бывают разные: оборудование (у диспетчера) может выйти из строя, связи может по той или иной причине не быть, диспетчер может проспать опасную ситуацию и не предупредить, но если TCAS тебе говорит одно, а диспетчер орет прямо противоположное, то это значит, что с его (диспетчера) стороны видно, что следование указаниям TCAS приведет тебя к аварии (третий ЛА, например, помешает).
PS: Диспетчер отвечает за всех, кто выполняет его команды.[/quote]

Вы вообще отчет читали?

21:34:49 Первый раз диспетчер скомандовал снижение, когда TCAS вообще молчал.
— подтверждение выполнения команды со стороны экипажа Ту не последовало.

21:34:56 Система TCAS рекомендовала увеличить высоту полета для Ту и снизить для Боинга.

21:35:03 Диспетчер повторил команду на снижение еще раз.
— экипаж Ту подтвердил получение команды на снижение, не сообщив о дейсвиях системы TCAS.

21:35:19 Экипаж Боинга сообщил диспетчеру о рекомедации системы TCAS о снижении.

21:35:24 TCAS рекомендовал экипажу Ту увеличить скорость набора высоты.

21:35:32 Произошло столкновение.

В руководстве по использованию системы TCAS от ноября 2000 сказано

---

не должно совершаться маневров в направлении противоположном рекомендациям TCAS.

---

игнорорование рекомендаций TCAS и движение прежним курсом возможно в случае абсолютной уверенности экипажа в невозможности катострофы.

IMHO Диспетчер несет ответственность за свои команды, но при условии что исполнитель надлежащим образом их интерпретирует.

Диспетчер мог бы отдать команду "выполняйте снижение если это не противоречит рекомендациям TCAS, а между делом прочтите все инструкции которые вы забыли прочитать перед полетом".
Но диспетчер не отдает таких команд поскольку он понимает, что все его команды должны интерпретироваться в соответсвии с инструкциями и учитывая ситуацию на борту самолета.